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日本医療安全調査機構が事故再発防止へ提言。第2報は「急性肺血栓閉栓症」

2477号 - 2017年9月 28日


 医療事故調査制度がスタートしてから2年となるが、日本医療安全調査機構(高久史麿理事長)はこのほど、制度の当初の目的である重大事象(患者の死亡)の再発防止に向け、医療事故調査・支援センターの専門分析部会がまとめた「急性肺血栓塞栓症」に関する死亡事例の分析報告書を公表した。今年3月末までの1年半の間に報告された院内調査結果報告書330事例の中から死因が急性肺血栓塞栓症とされた11事例のうち8事例を詳細に分析、再発防止のための具体的な提言を整理した。分析テーマは4月公表の中心静脈穿刺合併症に係る死亡に続く第2報であり、一般に「エコノミークラス症候群」という名前が定着している。


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